Sanitas
Revista arbitrada de ciencias de la salud
Vol. 3(Especial), 161-169, 2024
https://doi.org/10.62574/jpf1ph41
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Evaluación clínica y quirúrgica de los accesos vasculares en pacientes en
terapia dialítica
Clinical and surgical evaluation of vascular access in dialysis patients
Alex Ramón Valencia-Herrera
ua.alexvalencia@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-1871-2749
Danny Stuart Bohórquez-Rivera
ma.dannysbr45@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0005-4823-7124
Diego Esteban López-Illescas
ma.diegoeli93@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0007-4405-670X
Piedad Elizabeth Acurio-Padilla
ua.piedadacurio@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0003-2274-5444
RESUMEN
Objetivo: efectuar una evaluación clínica y quirúrgica de los accesos vasculares en pacientes en
terapia dialítica desde una revisión sistemática. Método: Revisión sistemática. Resultados y
conclusión: Los accesos vasculares para hemodiálisis son fundamentales en el tratamiento de la
enfermedad renal crónica en estadios avanzados. La fístula arteriovenosa sigue siendo el acceso de
elección debido a su mayor durabilidad y menor riesgo de infecciones y trombosis. Sin embargo, su
maduración prolongada puede limitar su uso en algunos pacientes.
Descriptores: derivación arteriovenosa quirúrgica; diálisis renal; catéteres venosos centrales.
(Fuente, DeCS).
ABSTRACT
Objective: To perform a clinical and surgical evaluation of vascular accesses in dialysis patients
based on a systematic review. Method: Systematic review. Results and conclusion: Vascular
accesses for haemodialysis are essential in the treatment of advanced chronic kidney disease.
Arteriovenous fistula remains the access of choice due to its greater durability and lower risk of
infection and thrombosis. However, its prolonged maturation may limit its use in some patients.
Descriptors: surgical arteriovenous shunt; kidney dialysis; central venous catheters. (Source,
DeCS).
Recibido: 18/11/2024. Revisado: 23/11/2024. Aprobado: 25/11/2024. Publicado: 05/12/2024.
Original breve
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Clinical and surgical evaluation of vascular access in dialysis patients
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Danny Stuart Bohórquez-Rivera
Diego Esteban López-Illescas
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INTRODUCCIÓN
El acceso vascular se define como la inserción de un catéter, dispositivo que ingresa
a un vaso sanguíneo con la finalidad de extraer sangre o administrar medicación en
un tiempo determinado (1). Las indicaciones de acceso vascular son diversas,
siendo la hemodiálisis un proceso esencial para el manejo de pacientes con
insuficiencia renal (2). En este procedimiento, mediante la máquina de diálisis, se
extrae la sangre del organismo, se depura y se reingresa nuevamente al paciente
(3).
En la actualidad, se dispone de tres tipos principales de accesos vasculares: el
catéter venoso central como acceso temporal, y dos opciones permanentes, la
fístula arteriovenosa y el injerto arteriovenoso. La fístula arteriovenosa se considera
la opción preferible como acceso vascular en hemodiálisis a largo plazo (4,5).
En pacientes con enfermedad renal crónica terminal, el manejo de reemplazo renal
se realiza mediante diálisis en sus modalidades de hemodiálisis, diálisis peritoneal
o trasplante renal (6). Aunque la diálisis no logra un reemplazo completo de la
funcionalidad renal, este procedimiento permite la eliminación de agua y desechos
metabólicos, además de restituir amortiguadores corporales esenciales para el
adecuado funcionamiento de las funciones vitales (7).
La enfermedad renal crónica se define como la presencia de lesión renal o
disminución de la tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1,73 m² durante
tres meses o más, independientemente de la causa (5). En estadios finales de la
patología, el manejo más adecuado corresponde a la terapia renal sustitutiva. La
elección dependerá tanto de las opciones terapéuticas disponibles como de las
preferencias del paciente, siendo la hemodiálisis la más frecuentemente utilizada
(8).
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Para un proceso adecuado de hemodiálisis se requiere acceso a venas centrales
con un flujo sanguíneo extracorporal de aproximadamente 300 a 400 ml/min durante
tres a cuatro horas, con frecuencia de tres veces por semana y una tasa mínima de
complicaciones (9). Los catéteres de hemodiálisis están indicados cuando existe
requerimiento agudo, como en la lesión renal aguda, intoxicaciones o acceso
vascular trombosado (10).
Se tiene por objetivo efectuar una evaluación clínica y quirúrgica de los accesos
vasculares en pacientes en terapia dialítica desde una revisión sistemática.
MÉTODO
La recopilación y análisis de la información se llevó a cabo siguiendo los
lineamientos establecidos por el modelo PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses). Para garantizar la calidad y fiabilidad de
la revisión bibliográfica, se seleccionaron artículos científicos, libros y documentos
actualizados provenientes de revistas especializadas, excluyendo tesis, resúmenes
y fuentes no acreditadas.
El proceso de revisión se basó en la consulta de diversas bases de datos científicas
reconocidas. Se realizó una búsqueda avanzada en PubMed Central, Scielo,
Google Académico, Embase y Science, permitiendo una recopilación estructurada
del conocimiento sobre accesos vasculares para hemodiálisis.
Criterios de inclusión: publicaciones en revistas científicas indexadas y
certificadas con códigos de identificación; estudios con enfoque analítico y científico,
incluyendo estudios de caso sobre tipos de accesos vasculares; artículos
publicados a partir del año 2022.
Criterios de exclusión: artículos y resúmenes obtenidos de sitios web no
acreditados; estudios sin códigos de identificación de revistas certificadas; tesis y
documentos no publicados en revistas científicas reconocidas.
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Inicialmente se identificaron 102 artículos, de los cuales 23 fueron eliminados por
duplicación, quedando 79 documentos para análisis. Posteriormente se descartaron
31 artículos tras revisar fechas de publicación, títulos y resúmenes, permaneciendo
49 estudios completos como potencialmente elegibles, tras evaluar la certificación
en revistas científicas de alto impacto, quedaron 15 artículos que cumplieron los
requisitos establecidos.
RESULTADOS
Los tipos de accesos vasculares para hemodiálisis abarcan principalmente la fístula
arteriovenosa, los catéteres venosos centrales y los injertos arteriovenosos (1,2).
Fístula arteriovenosa
Las fístulas arteriovenosas constituyen el acceso vascular preferido para pacientes
en hemodiálisis debido a su durabilidad y menor riesgo de complicaciones a largo
plazo (3,4). Estas se dividen en fístulas nativas y fístulas protésicas. Las fístulas
nativas se crean mediante anastomosis directa entre una arteria y una vena del
paciente, mientras que las protésicas utilizan material protésico para realizar la
conexión vascular (1,4,5).
Las fístulas nativas han demostrado mayor seguridad clínica, con tasas de infección
significativamente menores comparadas con las protésicas y los catéteres venosos
centrales. Según los datos analizados, las fístulas nativas presentan riesgo reducido
de mortalidad (18% menor que las protésicas y 53% menor que los catéteres) y
hospitalización (26% menos que las protésicas y 68% menos que los catéteres). No
obstante, las fístulas protésicas son una opción viable para pacientes con venas de
mala calidad, aunque su uso se asocia con mayor frecuencia de reintervenciones
(6,7).
Injertos arteriovenosos
Los injertos arteriovenosos representan una alternativa cuando no es posible utilizar
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las venas nativas del paciente (5,8). Estos injertos, mayormente fabricados con
politetrafluoroetileno expandido, ofrecen una opción segura, pero con tasas de
permeabilidad primaria y secundaria más bajas que las fístulas nativas. Sin
embargo, se destacan por su capacidad para ser utilizados más rápidamente tras la
cirugía comparado con las fístulas nativas, que requieren un período de maduración
de varias semanas (9).
Los injertos arteriovenosos pueden utilizarse después de 2 a 4 semanas de su
creación, significativamente más rápido que la maduración de una fístula nativa, que
puede tardar entre 3 a 6 meses (1,11). Existen injertos de canulación temprana que
pueden utilizarse en 24 a 72 horas, convirtiéndolos en una opción viable para evitar
el uso prolongado de catéteres venosos centrales (12).
Las complicaciones asociadas incluyen mayor tasa de estenosis en la anastomosis
venosa, lo que puede llevar a trombosis y disfunción del acceso, además de la
posibilidad de desarrollar síndrome de robo vascular en 1% a 8% de los casos
(9,12). A los dos años de seguimiento, la permeabilidad acumulativa de los injertos
es aproximadamente del 60%, comparado con el 63% de las fístulas arteriovenosas
(12,14).
Catéteres venosos centrales
Los catéteres venosos centrales son utilizados principalmente en contextos de
emergencia o cuando no es posible establecer un acceso vascular permanente. Su
inserción inmediata los convierte en una solución temporal eficaz, pero su uso está
limitado por alto riesgo de complicaciones (10). Según los estudios, los pacientes
con catéteres tienen riesgo de infección cuatro a siete veces mayor que aquellos
con fístulas nativas, así como mayor tasa de complicaciones trombóticas y
mecánicas, los catéteres femorales presentan riesgo elevado de trombosis
comparado con los yugulares (8,9,10).
Las infecciones relacionadas con los accesos son las más frecuentes, con tasas
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superiores a 60 episodios por cada 1000 días-catéter en pacientes de unidades de
cuidados intensivos. Las complicaciones mecánicas, como desplazamientos y mal
funcionamiento, se observan principalmente en los catéteres de inserción periférica,
mientras que la trombosis es más común en los catéteres venosos centrales (13,15).
DISCUSIÓN
Para una hemodiálisis exitosa, un acceso vascular es imprescindible, ya que el
procedimiento facilita la extracción y retorno sanguíneo para realizar la depuración
extracorporal. La decisión de optar por un acceso idóneo repercute principalmente
en la mortalidad, morbilidad y calidad de vida de los pacientes diagnosticados con
enfermedad renal crónica terminal. Aunque han existido avances en técnicas y
procedimientos quirúrgicos, aún persisten desafíos en la confección, mantenimiento
y optimización de los accesos vasculares (1,10).
Por otro lado, Woo y colaboradores mencionan que la fístula arteriovenosa se
considera de elección ya que ofrece durabilidad superior a otros métodos y
considerable disminución de la tasa de infecciones (1,13). La evidencia propuesta
por Schmidt y colaboradores también refiere que la fístula arteriovenosa es superior
a otros métodos por menor tasa de complicaciones, destacándose principalmente
una disminución del riesgo de trombosis. Sin embargo, Yuo y colaboradores indican
que la fístula arteriovenosa tiene contraindicaciones y no es deseable en pacientes
con características particulares como trastornos vasculares, específicamente
estenosis vasculares, arteriopatías periféricas o diabetes. Por ende, en estos casos
es preferible la confección de un injerto arteriovenoso o la colocación de un catéter
venoso central (3,9).
Los injertos arteriovenosos son la opción más adecuada cuando no se logra
exitosamente la fístula arteriovenosa, siendo el injerto de politetrafluoroetileno
expandido el más ampliamente utilizado. Sin embargo, la tasa de trombosis e
infecciones son considerablemente superiores frente a la fístula arteriovenosa (1).
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Las revisiones deben ser más frecuentes cuando se opta por injertos y presentan
menores tasas de permeabilidad primaria y secundaria comparándola directamente
con la fístula arteriovenosa. Asimismo, los injertos conceden la posibilidad de un
inicio precoz de la hemodiálisis respecto a la fístula arteriovenosa, debido a que el
tiempo de maduración es considerablemente menor (2,6).
Mientras que Juárez y colaboradores desaconsejan la utilización del catéter venoso
central a largo plazo debido principalmente al elevado riesgo de infecciones y
complicaciones como estenosis venosa central (4,8). A pesar de ello, Schmidt y
colaboradores mencionan que, pese al elevado riesgo de complicaciones
importantes respecto a la fístula arteriovenosa y los injertos, el catéter venoso
central sigue siendo una opción fundamental en el ámbito de emergencia debido a
su procedimiento práctico y de aplicación rápida. Adicionalmente, los catéteres
cubiertos con antibióticos han demostrado reducción considerable del riesgo de
infección, pero su uso a largo plazo persiste como un desafío en el área clínica
(3,10).
CONCLUSIÓN
Los accesos vasculares para hemodiálisis son fundamentales en el tratamiento de
la enfermedad renal crónica en estadios avanzados. La fístula arteriovenosa sigue
siendo el acceso de elección debido a su mayor durabilidad y menor riesgo de
infecciones y trombosis. Sin embargo, su maduración prolongada puede limitar su
uso en algunos pacientes.
Los injertos arteriovenosos representan una alternativa viable cuando no es posible
la creación de una fístula arteriovenosa, aunque con mayor riesgo de trombosis y
estenosis. Por otro lado, los catéteres venosos centrales se emplean en situaciones
de emergencia, pero su uso prolongado se asocia con altas tasas de infecciones y
complicaciones trombóticas.
La selección del acceso vascular debe ser individualizada, considerando factores
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como estado vascular del paciente, comorbilidades, expectativa de vida y necesidad
de hemodiálisis a corto o largo plazo. La evaluación preoperatoria con ecografía
Doppler es esencial para determinar la viabilidad de la fístula arteriovenosa y evitar
complicaciones.
FINANCIAMIENTO
No monetario
CONFLICTO DE INTERÉS
No existe conflicto de interés con personas o instituciones ligadas a la investigación.
AGRADECIMIENTOS
A la dirección de investigación de UNIANDES.
REFERENCIAS
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complicaciones. En: Dillavou ED, Berns JS, editores. Collins KA, editora
adjunta. 2024.
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