Sanitas
Revista arbitrada de ciencias de la salud
Vol. 3(Medicina Ambato UNIANDES), 1-11, 2024
https://doi.org/10.62574/60nr4g52
1
Cardiopatía isquémica crónica con circulación colateral homo y
heterocoronaria. Caso clínico
Chronic ischaemic heart disease with homo- and heterocoronary collateral
circulation. Clinical case
Symone Shyram Villacrés-Moya
symonesvm81@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0004-2587-9274
Andrea Mishell Cevallos-Ramírez
andreacr72@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0000-5383-1324
Katherine Mishell Chiluisa-Vaca
katherinemcv96@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0003-0381-220X
María Augusta Reyes-Pérez
ua.mariareyes@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-8882-7672
RESUMEN
Objetivo: presentar caso clínico sobre cardiopatía isquémica crónica con circulación colateral homo
y heterocoronaria. Método: Caso clínico en paciente masculino de 75 años con antecedentes de
hipertensión arterial, tabaquismo prolongado y angina de esfuerzo. Resultados y conclusión: La
oclusión total crónica de la arteria descendente anterior, parcialmente compensada por circulación
colateral insuficiente, junto con la presencia de taquicardia ventricular no sostenida, refleja la
complejidad anatómica y funcional del cuadro clínico. A pesar de los intentos fallidos de
recanalización, el manejo farmacológico individualizado, con ajustes terapéuticos orientados a
mejorar la tolerancia y la eficacia, permitió estabilizar al paciente.
Descriptores: cardiopatías; isquemia miocárdica; infarto del miocardio. (Fuente, DeCS).
ABSTRACT
Objective: To present a clinical case of chronic ischaemic heart disease with homo- and
heterocoronary collateral circulation. Method: Clinical case of a 75-year-old male patient with a
history of high blood pressure, long-term smoking and exertional angina. Results and conclusion:
The chronic total occlusion of the anterior descending artery, partially compensated by insufficient
collateral circulation, together with the presence of non-sustained ventricular tachycardia, reflects the
anatomical and functional complexity of the clinical picture. Despite failed attempts at recanalisation,
individualised pharmacological management, with therapeutic adjustments aimed at improving
tolerance and efficacy, allowed the patient to be stabilised.
Descriptors: heart diseases; myocardial ischemia; myocardial infarction. (Source, DeCS).
Recibido: 25/09/2024. Revisado: 14/10/2024. Aprobado: 19/11/2024. Publicado: 09/12/2024.
Comunicación clínica
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Cardiopatía isquémica crónica con circulación colateral homo y heterocoronaria. Caso
clínico
Chronic ischaemic heart disease with homo- and heterocoronary collateral circulation.
Clinical case
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Andrea Mishell Cevallos-Ramírez
Katherine Mishell Chiluisa-Vaca
María Augusta Reyes-Pérez
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INTRODUCCIÓN
La cardiopatía coronaria, o cardiopatía isquémica, es una enfermedad en la que las
arterias que suministran sangre rica en oxígeno al corazón no pueden hacerlo
adecuadamente. Esta condición puede dividirse en dos tipos principales: la
enfermedad de las arterias y la cardiopatía coronarias microvascular. La
enfermedad de las arterias coronarias es generalmente causada por la acumulación
de colesterol, una sustancia similar a la cera, en el interior de las arterias coronarias
(1).
Este proceso, conocido como aterosclerosis, forma placas que pueden obstruir
parcial o completamente el flujo sanguíneo en estas arterias. Por otro lado, la
cardiopatía coronaria microvascular ocurre cuando se dañan las paredes internas
de los pequeños vasos sanguíneos del corazón. La cardiopatía coronaria se
desarrolla de manera lenta a lo largo de varios años. En muchos casos, el único
síntoma inicial puede ser la dificultad para respirar durante el ejercicio. Las personas
afectadas pueden no darse cuenta de que algo anda mal hasta que experimentan
angina (dolor en el pecho) o sufren un ataque cardíaco (1)(2).
La cardiopatía coronaria es una afección caracterizada por la reducción del flujo
sanguíneo al corazón debido a la acumulación de placas en las arterias coronarias.
Se presenta el caso de un paciente de 75 años con antecedentes de hipertensión
arterial, neumonía y tabaquismo, presentó angina inestable que requirió una
intervención urgente. Se realizó un cateterismo cardíaco y una angiografía
coronaria, pero el intento de recanalización de la arteria descendente anterior no
tuvo éxito. Este caso destaca la complejidad del manejo de la cardiopatía coronaria
en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular (2).
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Se presenta como objetivo presentar caso clínico sobre cardiopatía isquémica
crónica con circulación colateral homo y heterocoronaria.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 75 años, blanco, nacido en Mera y residente en Puyo. Posee
educación superior, ingeniero forestal de profesión, actualmente jubilado. Está
casado, pertenece al grupo sanguíneo “O” Rh (+) y tiene los siguientes
antecedentes:
• Tabaquismo: fumó durante 32 años, pero abandonó este hábito hasta la
actualidad.
• Hipertensión arterial: diagnosticado hace 7 años, tratado con bisoprolol y
losartán.
• Intervención quirúrgica: cirugía en la retina.
• Alergias: niega antecedentes de alergias.
Desde septiembre de 2022, refiere angina de esfuerzo clase funcional 2/4. A partir
de agosto de 2023, ha presentado un cambio en el patrón de angina.
Evaluación inicial
El paciente fue valorado en el Hospital Básico del Puyo, donde se realizó una
evaluación cardiovascular. Los resultados incluyeron:
• Electrocardiograma normal.
• Sin elevación de biomarcadores.
Se inició tratamiento para reflujo gastroesofágico y se continuó con el tratamiento
para hipertensión arterial.
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Prueba de ergometría
Previo a una cirugía programada de hernia inguinal, se realizó una prueba de
ergometría, cuyos resultados fueron los siguientes:
• Comportamiento normal de la presión arterial durante el esfuerzo.
• Infra desnivel del ST en cara inferior y cara anterior.
• Supra desnivel de AVR.
• Taquicardia ventricular no sostenida de 5 latidos.
El estudio fue detenido debido a angina de pecho, siendo positivo para isquemia en
cara anterior e inferior.
Internación y traslado
Tras el examen ergométrico, el paciente acudió a emergencias del Hospital Básico
del Puyo por molestias descritas como “molestia” irradiada hacia miembros
superiores y cuello. Fue internado en observación y posteriormente trasladado al
Centro Cardiológico Integral “InCorazón” en Quito, donde se decidió realizar un
cateterismo cardíaco izquierdo más angiografía coronaria.
Resultados del cateterismo y angiografía coronaria
1. Tronco de coronaria izquierda: lesión en región distal de 30%, que se
extiende a arteria circunfleja.
2. Arteria descendente anterior: buen calibre y desarrollo, oclusión total
crónica desde ostium a tercio medio. Recibe circulación colateral
homocoronaria desde circunfleja distal (vasos menores a 1 mm) y
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heterocoronaria desde ramo agudo marginal de coronaria derecha (menor a
1 mm) y ramo posterolateral de coronaria derecha (menos a 1 mm).
3. Arteria circunfleja: lesión desde ostium a región proximal de 40-50%. Los
ramos no presentan lesiones significativas.
4. Coronaria derecha: enfermedad difusa en 50% en tercio proximal.
5. Arteria mamaria interna izquierda: sin lesiones angiográficas significativas.
Procedimiento y complicaciones
Se intentó recanalización anterógrada de la arteria descendente anterior con un
balón convencional y un microcatéter. Sin embargo, no se logró recanalizar el ostium
de la arteria descendente anterior.
• Se realizaron varios intentos sin éxito para recanalizar la luz verdadera.
• Se intentó reentrar desde disección a tercio medio con ayuda del
microcatéter, pero se presentó una complicación al lesionar el vaso.
El procedimiento fue suspendido y el paciente fue derivado al “Nuevo Hospital
Inglés” para su internación.
Evolución posterior
Tras un tiempo de reposo, el paciente fue derivado al “Hospital Carlos Andrade
Marín”, donde permaneció internado durante 3 días.
Plan de tratamiento inicial:
• Atorvastatina 80 mg vía oral cada día.
• Carvedilol 6,25 mg cada 12 horas.
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• Enalapril 2,5 mg cada 12 horas.
• Ácido acetilsalicílico 100 mg cada día.
• Clopidogrel 75 mg cada día.
El paciente fue dado de alta con turno para consulta externa y controles.
Modificaciones al tratamiento
Después de 6 meses, se realizaron ajustes en la medicación debido a efectos
adversos y comodidad del paciente:
• Se añadió trimetazidina 80 mg una vez al día.
• Se suspendió enalapril.
• Se mantuvo el resto de la medicación.
DISCUSIÓN
El caso clínico presentado describe a un paciente masculino de 75 años con
antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo prolongado y angina de esfuerzo,
quien desarrolló un cuadro de angina inestable en la angiografía coronaria. Este
caso resalta la complejidad del manejo de la cardiopatía coronaria en pacientes con
múltiples factores de riesgo cardiovascular y la importancia de la circulación
colateral en la perfusión miocárdica.
La circulación colateral coronaria, como se observó en este paciente, desempeña
un papel crucial en la compensación del flujo sanguíneo en presencia de oclusiones
coronarias crónicas. Las anastomosis interarteriales coronarias pueden
desarrollarse en condiciones patológicas como la aterosclerosis, proporcionando un
flujo alternativo que puede retrasar la aparición de síntomas isquémicos graves (1),
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la circulación colateral puede influir en el pronóstico de los pacientes con
enfermedad coronaria, aunque su desarrollo y funcionalidad varían entre individuos
(2). La calidad del llenado colateral puede cambiar rápidamente tras la oclusión
coronaria, lo que subraya la importancia de evaluar dinámicamente estas vías en
pacientes con enfermedad coronaria avanzada (3).
En este caso, la oclusión total crónica de la arteria descendente anterior desde el
ostium hasta el tercio medio fue compensada parcialmente por circulación colateral
homocoronaria y heterocoronaria. Sin embargo, la insuficiencia de estas vías
colaterales para suplir completamente la demanda miocárdica contribuyó a la
persistencia de la isquemia, como lo evidenció la prueba de ergometría y los
episodios de angina.
El manejo farmacológico del paciente incluyó estatinas, betabloqueadores,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antiagregantes
plaquetarios y trimetazidina. Este último, un modulador metabólico, ha mostrado
beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria al
mejorar la eficiencia energética del miocardio (14). Sin embargo, el uso de IECA,
como enalapril, puede estar asociado con efectos adversos como tos, lo que podría
explicar su suspensión en este caso (13).
La presencia de taquicardia ventricular no sostenida durante la prueba de esfuerzo
es un resultado preocupante, ya que puede estar asociado con un mayor riesgo de
eventos adversos. Se han identificado factores de riesgo para taquicardia ventricular
no sostenida en pacientes con lesiones coronarias, destacando la importancia de la
evaluación temprana en estos casos (6), los mecanismos subyacentes de la
taquicardia ventricular en pacientes con enfermedad coronaria enfatizan la
necesidad de un manejo adecuado para prevenir complicaciones graves (9).
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En pacientes con enfermedad coronaria avanzada, como en este caso, las arritmias
ventriculares pueden ser un factor determinante en el pronóstico. La relación entre
la enfermedad coronaria y el paro cardíaco por fibrilación ventricular destaca la
importancia de la revascularización oportuna para mejorar los resultados (7). Por
otro lado, la denervación simpática regional en pacientes con taquicardia ventricular
podría ser relevante en el manejo de arritmias refractarias (5).
El intento de recanalización de la arteria descendente anterior no tuvo éxito debido
a la complejidad anatómica y la presencia de disección vascular. Este resultado
subraya la necesidad de estrategias avanzadas de revascularización en pacientes
con enfermedad coronaria compleja. El uso de bypass coronario en pacientes
pediátricos con enfermedad coronaria podría ser una opción en casos
seleccionados (8), el papel de la ablación por catéter en el manejo de arritmias
ventriculares en pacientes con cardiopatías congénitas podría ser aplicable en
situaciones específicas (10).
En cuanto a la progresión de la enfermedad coronaria, se han identificado factores
de riesgo para eventos cardíacos adversos en pacientes con aneurismas
coronarios, lo que podría ser relevante en el seguimiento de pacientes con
enfermedad coronaria avanzada (4). Asimismo, el significado pronóstico de los
potenciales tardíos ventriculares en la enfermedad coronaria podría ser útil para
estratificar el riesgo en estos pacientes (11).
El manejo integral de la enfermedad coronaria debe incluir la evaluación de
comorbilidades y factores de riesgo en poblaciones específicas. La importancia de
la evaluación cardíaca en niños y adolescentes podría ser extrapolada a adultos
mayores con múltiples factores de riesgo (12), los resultados clínicos en pacientes
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con disfunción ventricular izquierda secundaria a infarto de miocardio destacan la
importancia de un manejo multidisciplinario (15).
CONCLUSIÓN
La oclusión total crónica de la arteria descendente anterior, parcialmente
compensada por circulación colateral insuficiente, junto con la presencia de
taquicardia ventricular no sostenida, refleja la complejidad anatómica y funcional del
cuadro clínico. A pesar de los intentos fallidos de recanalización, el manejo
farmacológico individualizado, con ajustes terapéuticos orientados a mejorar la
tolerancia y la eficacia, permitió estabilizar al paciente.
FINANCIAMIENTO
No monetario
CONFLICTO DE INTERÉS
No existe conflicto de interés con personas o instituciones ligadas a la investigación.
AGRADECIMIENTOS
A la Dirección de Investigación de UNIANDES.
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Derechos de autor: 2024 Por los autores. Este artículo es de acceso abierto y distribuido
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